附件G

报告编号：

起重机械安装改造重大修理

监督检验报告

类            别：     (安装、改造、重大修理)    

安装改造重大修理：                    

单   位   名   称：                   

使 用 单 位 名 称：                   

设   备   类   别：                  

设   备   品   种：                  

设   备   型   号：                  

设   备   代   码：                  

检   验   日   期：                   

(印制检验机构名称)

注G-1：检验机构应当根据不同类别、品种的起重机械及其安全保护装置，按照本规程附件C中规定的监督检验项目和内容进行编制和填写，要求填写至第四层，序号可以重新排列，保留项目和内容编号。(本注不印制)

注意事项

1. 本报告是依据《起重机械安全技术规程》(TSG 51—2023)，对起重机械进行安装改造重大修理监督检验的结论报告。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员的签字以及检验机构的核准证号和检验专用章(或者公章)无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、安装/改造/重大修理单位和使用单位分别保存。

5. 本报告对检验时的设备状况负责。

检验机构地址：

联系电话：

电子邮箱：

起重机械安装改造重大修理监督检验报告

报告编号：

注G-2：检验机构可以根据不同类别、品种的起重机械特性对设备参数信息进行适当调整。(本注不印制)

起重机械安装改造重大修理监督检验报告附页

报告编号：

注G-3：本表为检验报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械及其安全保护装置(包括大型起重机械安全监控系统)，按照本规程附件C 中规定的监督检验项目及其内容填写，要求填写至第四层。(本注不印制)