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附件 E
报告编号：
起重机械型式试验报告
设备类别：
设备品种：
型号规格：
制造单位：
约请单位：
(印制型式试验机构名称)
注E-1：型式试验机构应当根据不同类别、品种的起重机械及其安全保护装置，按照本规程
附件C
规定的相应的型式试验项目和内容进行编制和填写，要求填写至第四层，序号可以重新排列，保留项目和内容编号。(本注不印制)
注意事项
1. 本报告是依据《起重机械安全技术规程》(TSG 51—2023)进行型式试验的结论
报告。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂
改无效。
3. 本报告无试验、审核、批准人员的签字以及型式试验机构的核准证号、试验
专用章(或者公章)和骑缝章无效。
4. 本报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。
5. 本报告结论仅反映样机(样品)试验时的状态。
型式试验机构地址：
联系电话：
电子邮箱：
目录
起重机械型式试验结论报告······················· 第 页
一、样机/样品主要技术参数确认表····················
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二、样机/样品型式···························
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三、样机/样品技术资料审查·······················
第 页
四、样机/样品检查···························
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五、样机/样品试验···························
第 页
附：起重机械金属结构应力测试报告················ 第 页
六、起重机械型式试验报告变更情况··················· 第 页
起重机械型式试验结论报告
报告编号：
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制造单位名称 |
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制造单位住所 |
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约请单位名称 |
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约请单位地址 |
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特种设备生产许可证
编号 |
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样机(品)品种 |
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型号规格 |
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产品编号 |
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总图图号 |
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样机(品)制造日期 |
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试验时间 |
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样机(品)接受日期 |
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样机(品)制造地址 |
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试验地点 |
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试验
依据 |
《起重机械安全技术规程》(TSG
51—2023) |
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试验
结论 |
该样机(品)经过型式试验，各项结果符合(不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。
注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格”的项目见本报告‘三、样机技术资料审查’或者‘四、样机检查’或者‘五、样机试验’的某某项或者某某内容”。(本注不印制) |
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备注 |
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试验负责人： 日期： |
型式试验机构核准证号： |
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审核：
日期： |
(型式试验机构试验专用章或者公章)
年
月 日 |
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批准：
日期： |
注E-2：起重机械整机对应的是“样机”，安全保护装置对应的是“样品”。(本注不印制)
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一、样机/样品主要技术参数确认表
报告编号：
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二、样机/样品型式
报告编号：
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型式描述(指主要结构形式、主要机构、控制系统)：
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样机/样品完整照片：
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注E-3：在型式描述中，应当至少描述清楚主要受力结构件的结构形式，起升机构、变幅机构的配置方式，控制系统等。样机/样品照片应当能够反映样机/样品的整体特征。(本注不印制)
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三、样机/样品技术资料审查
报告编号：
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序号 |
审查项目 |
内容和要求 |
审查结果 |
审查结论 |
备注 |
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结论 |
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备注： |
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试验人员：
日期： |
校验人员： 日期： |
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四、样机/样品检查
报告编号：
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序号 |
检查项目 |
内容和要求 |
检查结果 |
检查结论 |
备注 |
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结论 |
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备注： |
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试验人员：
日期： |
校验人员： 日期： |
注E-4：本表为样机/样品检查报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械及其安全保护装置与安全监控管理系统，按照本规程附件C
中规定的型式试验检查项目及其内容填写，要求至少填写至第四层。(本注不印制)
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五、样机/样品试验
报告编号：
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序号 |
试验项目 |
内容和要求 |
试验结果 |
试验结论 |
备注 |
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结论 |
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备注： |
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试验人员：
日期： |
校验人员： 日期： |
注E-5：本表为样机/样品试验报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械及安全保护装置，按照本规程附件C
规定的型式试验项目及其内容填写，要求至少填写至第四层。(本注不印制)
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附：
起重机械金属结构应力测试报告
报告编号：
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仪器型号 |
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应变片型式 |
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天气情况 |
（晴、阴） |
风速 |
m/s |
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温度 |
℃ |
湿度 |
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金属结构应力测试
工况及测试数据 |
见附表 |
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结构危险截面应力值 |
见附表 |
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测试布点 |
见附图 |
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测试
结果 |
最危险应力点为第 点(工况：
)
安全系数n= |
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结论 |
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备注 |
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试验人员：
日期： |
校验人员：
日期： |
注E-6：起重机械金属结构应力测试工况及测试数据附表、结构危险截面应力值附表和测试布点附图均由型式试验机构根据测试实际情况自行制订。(本注不印制)
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六、起重机械型式试验报告变更情况
报告编号：
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序号 |
变更前单位名称 |
变更后单位名称 |
变更日期 |
承办人签章 |
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注E-7：变更日期处应当由型式试验机构盖章。(本注不印制)
注E-8：单位名称变更时，型式试验机构应当核验法定资质和特种设备生产许可证及两个单
位之间变更关系材料。(本注不印制)
注E-9：报告填写时，对于定量项目，应当在检验和试验结果栏中填写实测或者计算数据；
对于定性项目，应当在检验和试验结果栏中有具体的描述；对产品不适用的项目，在检验和试验结果栏中填写“无此项”。在检验和试验结论栏中，填写“合格”“不合格”“无此项”等单项结论。监督检验报告、定期(首次)检验报告填写要求按照本条要求执行。(本注不印制)
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