编号：

申请(约请)单位名称

检验地点

检验类型

□型式试验
□监督检验(□新装□移装□改造□重大修理)
□定期检验(□首检□定检)

流动作业(□是□否)

设备品种

产品名称

型号规格

产品编号

设备代码

使用登记证编号

检验日期

现场检验意见

□合格□整改
□不合格

问题和意见：




整改方式：□现场确认□资料确认
整改完成时间：申请(约请)单位应当在      年   月   日前完成以上问题的整改，并且将整改结果提交检验机构确认。

检验人员(签字)： 日期：
检验组长(签字)： 日期：
申请(约请)单位代表(签字)： 日期：

注D-1：如申请(约请)单位代表拒绝鉴字，本通知书仍有效。